Aan: Nationale Unie (NU)

        t.a.v. het bestuur

        Postbus 5193

        Paramaribo

                                                                          Datum,

VERZOEK TOT LIDMAATSCHAP NU

Geacht bestuur,

Middels deze verzoekt de ondergetekende:

Voornamen                   :…………………………………………………………………………

Familienaam                 :…………………………………………………………………………..

Geboorte datum            :………………………………………………………………………….

Geboorte plaats            :…………………………………………………………………………..

Identiteitsnummer        :…………………………………………………………………………..

Nationaliteit                  :…………………………………………………………………………

Indien geen Surinaamse, valt u onder Artikel 5 lid 2 TO:……………………………………..

Adres                             :………………………………………………………………………..

Postcode & woonplaats:………………………………………………………………………..

Telefoon                        :………………………………………………………………………..

E-mail                            :………………………………………………………………………..

Toe te laten tot lid van de politieke partij Nationale Unie (NU), gevestigd te Paramaribo.

Van u vernemend, verblijf ik,

met vriendelijke groeten,

………………………………………………

Handtekening